DRG/DIP付费2.0版：医保支付改革再升级，更细致、更精准、更人性化
元描述: DRG/DIP付费2.0版方案发布，医保支付改革再升级！分组更加细化，DIP分组精简，新增部分新治疗方式，回应临床诉求！特例单议机制升级，解决超高费用病例支付难题，助力医保基金安全！
引言:
2023年7月23日，国家医保局发布了备受关注的DRG/DIP付费2.0版分组方案，标志着中国医保支付改革进入新的阶段。此次调整不仅细化了DRG分组，精简了DIP分组，还增加了部分新治疗方式对应的病组，更重要的是，国家医保局针对医疗机构医务人员反映的诸多分组不合理之处进行了调整，回应了临床诉求，展现了医保支付改革的不断完善和人性化。
DRG/DIP付费2.0版：更细致、更精准、更人性化
DRG/DIP付费是近年来医保改革的核心动作之一，旨在提高医疗管理服务质量和效率，解决“过度医疗”、医疗费用过快增长等问题，并促进医院精细化运营。2019年，多地启动DRG/DIP付费试点，并发布了1.0目录，而后又微调形成了1.1版本。随着改革的推进，一些医疗机构医务人员反映现有的分组与临床实际并不完全符合，一些地方的医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。国家医保局认真研究分析，积极回应地方和医疗界朋友的诉求，组织专家启动了此次分组方案的调整工作。
DRG分组细化，DIP分组精简
此次2.0版分组方案在DRG和DIP方面都进行了优化调整：
- DRG分组: 核心分组409组，增加33组，细分组634组，增加6组。重点调整了临床意见比较多、反映比较集中的13个学科，细化了资源消耗比较高的分组。例如，1.1版本中编号为AG1的“异体骨髓/造血干细胞移植”，在2.0中得到拆分，分别为AG1“非同细胞全相合异基因造血干细胞移植”和AG2“同细胞全相合异基因造血干细胞移植”，从而体现了治疗技术和疾病严重程度等方面的差异。
- DIP分组: 核心病组9520种，覆盖95%以上的出院病例。2.0版DIP分组病种数量有所减少，核心病种数从11553降到9520，减少2033组，同步调整3471组。同时，优化了成组规则，包括界定手术操作，明确入组逻辑。此外，针对临床反应缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等情况，此次增补了对应病种。
2.0版更新：重视大数据和多方意见反馈
为了确保2.0版分组方案更加科学合理，国家医保局在方案起草过程中广泛征求意见，并公布了邮箱继续面向医疗机构、医务人员收集意见。
- 大数据分析: 组织专家分析169个城市、2020年以来的医疗机构数据，约1亿条，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展临床论证，使用多目标、以人工智能为主的遗传算法模型，引入麻醉风险分级，提高了能影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。
- 多方意见反馈: 通过调研、邮件、医保信息平台等渠道，广泛收集来自地方医保部门行业学协会意见，其中医疗机构和医务人员的意见建议有上万，主要集中在诊断和操作的匹配，分组细化、编码映射等方面。
DRG/DIP付费改革初显效果
目前，DRG/DIP付费改革已在全国铺开。截至2023年底，全国9成以上统筹地区都开展了DRG或DIP付费。改革取得了初步成效：
- 医疗机构诊疗行为更加规范: 时间和费用消耗指数下降，平均住院日有所缩短，节省患者就医费用和时间成本。
- 优化了医院收入结构: 各级医疗机构适应支付方式改革的要求，在控成本降药耗上持续发力。例如，北京多家医院主动联合采购心血管、骨科等高值医用耗材，使用质优价宜的集采药品的积极性大为提高。上海、四川等地医疗机构不断扩大日间手术病种范围，提高了医院运行效果。
- 保障医保基金安全: 2023年在全国医疗服务量住院人次有较大增长的情况下，全国基本医保基金支出费用增速总体保持稳定。特别是东北中西部等资金压力收支较大地区，实施DRG/DIP付费改革后医疗行为逐步规范，基金收支总体实现平衡。
特例单议机制升级：解决超高费用病例支付问题
DRG付费期间，一个常见的争议点是，DRG付费导致医疗机构出于控费、营收压力，不得不减少收治病情复杂的患者。为了解决这一问题，国家医保局在2.0版目录中特别介绍了“特例单议”制度，并希望医疗机构和各地医保部门可以用好该制度，解决前述矛盾。
- 特例单议比例量化: 原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。
- 程序规范化: 要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告公示。
- 政策透明化: 明确了特例单议的申报条件、所需材料，并要求定期公布DRG/DIP总体运行情况和医疗机构的入组结果。
广开言路：直接面向医疗机构、医务人员收集意见
国家医保局一直以来都重视与医疗机构和医务人员的沟通，此次2.0版分组发布会上，国家医保局再次表态希望广开言路，直接面向医疗机构、医务人员收集关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见和建议。
- 建立意见收集和反馈机制: 各个统筹地区要加强意见的收集、整理和报送，国家医保局也将设立专门的意见收集邮箱，直接面向医疗机构医务人员收集意见和建议。
- 加强反馈和培训工作: 各个统筹地区要建立由不同级别、不同类型的医药机构代表组成的医保数据工作组，及时向医院反馈医保数据，增进交流合作，信息共享，提高基金的使用效率，为群众提供更加优质高效的医疗服务。
关键词: DRG/DIP付费，医保支付改革，分组方案，特例单议，大数据，医疗服务
常见问题解答
Q1: 什么是DRG/DIP付费？
A1: DRG/DIP付费是近年来医保改革的核心动作之一，旨在提高医疗管理服务质量和效率，解决“过度医疗”、医疗费用过快增长等问题，并促进医院精细化运营。DRG是指疾病诊断相关分组，DIP是指按病种付费。
Q2: 2.0版分组方案有哪些主要变化？
A2: 2.0版分组方案在DRG和DIP方面都进行了优化调整，DRG分组更加细化，DIP分组更加精简，并增加了部分新治疗方式对应的病组。
Q3: 如何确保2.0版分组方案更加科学合理？
A3: 国家医保局在方案起草过程中广泛征求意见，并公布了邮箱继续面向医疗机构、医务人员收集意见，同时依托大数据分析和专家论证，确保分组方案更加科学合理。
Q4: DRG/DIP付费改革取得了哪些成效？
A4: DRG/DIP付费改革取得了初步成效，医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日有所缩短，节省患者就医费用和时间成本，并有效帮助医疗机构优化了收入结构，保障了医保基金安全。
Q5: 特例单议机制有什么作用？
A5: 特例单议机制是为了解决DRG/DIP付费中出现的超高费用病例、超长住院病例、重症病例、创新技术病例的支付问题，确保这些患者能够得到合理的治疗。
Q6: 国家医保局如何与医疗机构和医务人员加强沟通？
A6: 国家医保局建立了面向医疗机构医务人员的意见收集和反馈机制，并设立了专门的意见收集邮箱，直接面向医疗机构医务人员收集意见和建议。同时，还将加强反馈和培训工作，及时向医院反馈医保数据，增进交流合作，信息共享。
结论:
DRG/DIP付费2.0版方案的发布，标志着医保支付改革进入一个新的阶段。国家医保局在不断完善和优化DRG/DIP付费制度的同时，也更加重视与医疗机构和医务人员的沟通，展现出医保支付改革的不断完善和人性化，相信2.0版分组方案将进一步推动医保支付改革的顺利实施，为群众提供更加优质高效的医疗服务。
